Viêm túi mật cấp tính do sỏi mật là tình trạng viêm túi mật, với sự tắc nghẽn do sỏi ở cổ ống nang hoặc sỏi lớn cản trở việc bình thường hóa túi mật bằng cây mật, viêm túi mật cấp tính là trường hợp phẫu thuật cấp cứu hàng đầu tại Việt Nam. Bệnh phổ biến ở phụ nữ hơn nam giới, và xảy ra ở người trung niên và người cao tuổi.
1. Định nghĩa viêm túi mật cấp tính
Nguyên nhân gây viêm túi mật: 90% viêm túi mật cấp tính có sỏi trong túi mật. Đá bị mắc kẹt trong phễu hoặc ống nang của Hartman dẫn đến ứ đọng trong túi mật – > viêm, nhiễm trùng – > tổn thương niêm mạc túi mật.
Ngoài ra, nó có thể là do ma sát cơ học của sỏi hoặc tổn thương hóa học do nồng độ axit mật quá cao, gây tổn thương niêm mạc túi mật.
Các vi khuẩn gây bệnh phổ biến là các vi khuẩn kỵ khí và kỵ khí như Streptococcus, Foecalis, Staphylococcus, E.Coli, Enterococci, Klebsiella, Bacteroides, Proteus…
2. Tiến triển và các dạng bệnh viêm túi mật
Bắt đầu: Đá bị mắc kẹt trong ống nang gây viêm túi mật sung huyết hoặc tiết dịch
Viêm túi mật có mủ: Theo quá trình viêm sung huyết
Viêm túi mật hoại tử: Khi viêm túi mật dẫn đến hoại tử và thủng túi mật
Thâm nhiễm phúc mạc: Dịch mật trong túi mật thấm ra khỏi bụng
Viêm phúc mạc đường mật hoặc thủng túi mật
Viêm túi mật cấp tính có thể gây ra các khối túi mật do nội tạng xung quanh, sau đó viêm cấp tính rút đi và sau đó viêm túi mật mãn tính phát triển.
Ung thư túi mật xảy ra trên nền sỏi túi mật hoặc polyp túi mật có thể biểu hiện viêm túi mật mạn tính mạn tính.
3. Tiên lượng
Viêm túi mật không biến chứng thường có tiên lượng tốt, với tỷ lệ tử vong tương đối thấp. Hầu hết viêm túi mật, với điều trị thích hợp, sẽ khỏi sau 1-4 ngày. Tuy nhiên, khoảng 25-30% trường hợp không đáp ứng với điều trị, phát triển các biến chứng hoại tử và thủng cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp.
Viêm túi mật cấp tính phức tạp do hoại tử hoặc thủng gây viêm phúc mạc đường mật có tiên lượng xấu hơn. Thủng túi mật xảy ra trong 10-15% trường hợp, với tỷ lệ tử vong khoảng 5-10%.
4. Dấu hiệu nhận dạng
4.1 Lâm sàng
Khởi phát là đau bụng đường mật: Đau quặn thắt ở vùng thượng vị phải hoặc xương sườn dưới, có thể lan sang vai phải, đau thường xảy ra sau bữa ăn béo…
Sau hơn 6 giờ, nếu cơn đau không giảm, có thể bị sốt (38 hoặc 38,5 độ). Nếu đến sau, bệnh nhân bị đau dữ dội, phản ứng ở góc phần tư phía trên bên phải khi khám, sốt cao hơn (39-40 độ), hội chứng nhiễm trùng rõ ràng: khô môi, lưỡi bẩn, hôi miệng, mệt mỏi, thờ ơ âm ỉ.
Một số ca bệnh viêm túi mật có thể có biểu hiện vàng da thêm. Khi đó, cần chú ý đến các vấn đề sau: viêm túi mật kèm theo sỏi mật, viêm túi mật với sỏi chặn đường mật (hội chứng Mirrizzi), viêm túi mật với các biến chứng gây thâm nhiễm đường mật phúc mạc hoặc viêm phúc mạc. bệnh đường mật, viêm gan đồng thời, vv
Ngoài ra, nó có thể đi kèm với nôn mửa, hoặc trong một số ít trường hợp, có thể có tắc ruột hoặc tiêu chảy, khiến bác sĩ nhầm lẫn với các tình trạng lâm sàng khác.
-Thân thể
+ Ở giai đoạn đầu, hội chứng nhiễm trùng xuất hiện với triệu chứng sốt cao 38-39 độ, ớn lạnh không liên tục; môi khô lưỡi bẩn; hôi miệng.
+ Giai đoạn sau là hội chứng nhiễm độc: sốt cao, thờ ơ, hoảng loạn (khi túi mật bị hoại tử). Thông thường không có vàng da tắc nghẽn. Nhưng khi có sỏi trong phễu Hartmann (chèn vào ống gan bên phải) hoặc trong ống nang (chèn vào ống gan chung) gây vàng da tắc nghẽn (hội chứng Mirizzi).
Tại chỗ: Túi mật được sờ thấy ở vùng hạ vị phải, một khối dài, tròn, đau di chuyển theo nhịp thở, đôi khi nằm xuống xương chậu, nằm trên da bụng (thường thấy ở bụng). già và mỏng).
Khi khám, vùng dưới sườn phải có dấu hiệu co bóp thành bụng hoặc đau phúc mạc.
4.2 Cận lâm sàng
4.2.1 Xét nghiệm máu
– Bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng
– GOT, GPT, Bilirubin tổng số – trực tiếp, nếu có sự gia tăng nên chú ý đến vấn đề bệnh đi kèm
– Amylase: Nếu tăng, có thể nghi ngờ viêm tụy hay không
– Các xét nghiệm cần thiết khác để đánh giá bệnh nhân: đường huyết, chức năng thận, chức năng đông máu, nhóm máu… và một số xét nghiệm khác nếu nghi ngờ lâm sàng.
Phân tích hình ảnh
Siêu âm là một công cụ kinh tế, nhưng có độ chính xác cao, thường được sử dụng trong việc kiểm tra đau bụng cấp tính. Trên hình ảnh siêu âm, các thông tin sau có thể được ghi lại: Túi mật bị căng và lớn hơn bình thường (chiều dài trung bình 8cm, ngang 3cm) thâm nhiễm viêm, độ dày thành túi mật > 4mm, Hình ảnh hai bên thành túi. Sỏi mật hoặc sỏi có thể được nhìn thấy ở cổ túi mật. Có hoặc không có chất lỏng trong khoang Morrison.
X-quang bụng thẳng đứng và X-quang ngực thẳng: Để loại trừ các vấn đề thủng nội tạng rỗng, tắc ruột, viêm phổi cơ bản bên phải…. Đôi khi hình ảnh tương phản có thể được nhìn thấy nằm so với vị trí túi mật trên màng bụng thẳng hoặc nghiêng. .
Chụp CT được chỉ định trong các trường hợp khó chẩn đoán hoặc nghi ngờ viêm túi mật phức tạp hoặc các bệnh đồng mắc liên quan như viêm tụy.
MRI cũng được khuyến cáo để chẩn đoán viêm túi mật cấp tính, đặc biệt là ở những bệnh nhân có triệu chứng không rõ ràng hoặc ở phụ nữ mang thai.
Hình ảnh đồng vị phóng xạ: Ít được khuyến nghị do chi phí cao.
Có thể chỉ định nội soi dạ dày tá tràng nếu bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp y tế.
Chẩn đoán phân biệt
Thường là cần thiết để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sau:
Bệnh động mạch vành
Viêm tụy cấp
Loét dạ dày tá tràng
Viêm ruột thừa
Đau thận
Các bệnh sau đây cũng nên được xem xét nếu có nghi ngờ:
Phình động mạch chủ bụng
Thiếu máu mạc treo ruột
Viêm bể thận cấp tính
Viêm adnex
5. Điều trị viêm túi mật cấp tính
Viêm túi mật cấp tính là một cấp cứu phẫu thuật chậm trễ và bệnh nhân cần được theo dõi tại Khoa Phẫu thuật. Trước khi thực hiện các biện pháp điều trị, cần xác định giai đoạn nào của quá trình viêm cấp tính mà túi mật đang ở. Viêm túi mật hoặc hoại tử túi mật không đáp ứng với liệu pháp y tế và phẫu thuật khẩn cấp luôn được chỉ định.
Sau khi chẩn đoán được xác nhận, điều trị cần được thực hiện khẩn cấp và bao gồm:
5.1 Điều trị y tế tích cực
Nguyên tắc điều trị bao gồm
Có thể nhịn ăn, đặt ống thông mũi dạ dày để tránh kích ứng túi mật và tuyến tụy.
Truyền dinh dưỡng, điện giải bù nước, thuốc chống tiết dịch
Sử dụng thuốc giảm đau, thuốc chống viêm: NSAIDS, Perfalgan….
Thuốc kích thích hoặc parasympathomimetic: Atropine, nospa, alverine…
Kháng sinh kết hợp với cephalosporin thế hệ thứ ba và metronidazole. Trong trường hợp viêm nghiêm trọng đe dọa tính mạng, có thể sử dụng kháng sinh imipenem/cilastatin
Đối với bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính nhưng không có hoại tử và thủng túi mật, nhưng với các bệnh nội khoa nghiêm trọng không thể can thiệp phẫu thuật, có thể thực hiện cắt túi mật hít hoặc cắt túi mật qua da.
Nếu bệnh nhân ở trong tình trạng chung tốt với viêm túi mật cấp tính (ASA ≤ 2), phẫu thuật cắt túi mật nội soi khẩn cấp sẽ rút ngắn thời gian nằm viện.
5.2 Phẫu thuật
Phẫu thuật nên được bắt đầu trong vòng 72 giờ đầu tiên sau khi dùng kháng sinh hoặc sớm hơn, phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi là hai phương pháp được sử dụng phổ biến nhất của cắt túi mật do viêm túi mật cấp tính.
Khuyến cáo phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong các trường hợp bệnh viêm túi mật ổn định nội soi và cần được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm.
Tỷ lệ chuyển đổi nội soi sang phẫu thuật mở trong phẫu thuật cắt túi mật đã chuẩn bị là khoảng 5%. Tỷ lệ này cao hơn nhiều trong trường hợp phẫu thuật khẩn cấp, khoảng 30%.
Sau khi được chẩn đoán bị viêm túi mật phức tạp, cần phải phẫu thuật ngay lập tức (phẫu thuật nội soi hoặc mở), hoặc mở túi mật đến da nếu bệnh nhân nặng và không thể chịu đựng được phẫu thuật kéo dài.
Thủng túi mật gây áp-xe khu trú (quanh túi mật, cận cơ hoành) hoặc viêm phúc mạc đường mật: cần nuôi cấy mủ để dùng thuốc kháng sinh, cắt túi mật bằng rửa bụng và dẫn lưu bụng.
5.2.1. Mở túi mật
Các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản, vết rạch da thường được áp dụng: đường trắng giữa từ rốn đến mũi xương ức hoặc đường ngang bên dưới xương sườn phải (hiếm khi được sử dụng).
Bóc tách cho thấy ống nang và động mạch nang. Các ống nang và động mạch nang được quản lý bằng clip hoặc chỉ khâu.
Túi mật đã được lấy ra khỏi giường túi mật với một đốt điện đơn cực và thực hiện mô bệnh học
Đối với những trường hợp khó xác định ống nang, phẫu thuật cắt túi mật trước có thể được thực hiện bằng dao đơn cực sau đó là thắt, cắt động mạch nang và ống nang sau.
Sau khi kiểm tra, nếu không có tổn thương gan, đường tiêu hóa, ruột, v.v., có thể đặt dẫn lưu dưới sườn phải, kết thúc phẫu thuật.
5.2.2. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Tương tự như phẫu thuật mở, bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm ngửa.
Các kênh thao tác nằm ở rốn, dưới xương sườn và trong vùng thượng vị.
Sử dụng các dụng cụ không chấn thương, mổ xẻ túi mật và diện tích của tam giác gan mật.
Bóc tách cho thấy ống nang và động mạch nang. Ống nang và động mạch nang được điều trị bằng kẹp hoặc chỉ khâu, kiểm soát đường mật để tránh tổn thương đường mật.
Lấy túi mật ra khỏi giường túi mật bằng dao đốt điện đơn cực, cẩn thận cầm máu.
Đối với những trường hợp khó xác định ống nang, phẫu thuật cắt túi mật trước có thể được thực hiện bằng dao đơn cực sau đó là thắt, cắt động mạch nang và ống nang sau.
Sau khi cắt bỏ túi mật, có thể đặt dẫn lưu dưới gan để kết thúc phẫu thuật.
