Viêm nội tâm mạc truyền nhiễm được chẩn đoán dựa trên các tiêu chí cụ thể. Dựa trên các tiêu chí chẩn đoán, bệnh nhân sẽ được chỉ định một bác sĩ phù hợp và hiệu quả.
1. Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Gợi ý chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở bệnh nhân bao gồm:
Tiếng thổi ở tim;
Các sự kiện mạch máu không rõ nguồn gốc;
Nhiễm trùng huyết không rõ nguồn gốc;
Sốt ở bệnh nhân van giả, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, rối loạn dẫn truyền.
Ngoài các gợi ý chẩn đoán trên, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng được chẩn đoán dựa trên các tiêu chí của Duke bao gồm các tiêu chí chính và tiêu chí phụ: Cụ thể:
1.1 Tiêu chuẩn chính
Cấy máu dương tính với các vi khuẩn phổ biến nhất gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng:
Loại vi khuẩn thường phù hợp với chủng được phân lập từ hai môi trường nuôi cấy máu riêng biệt (Streptococci viridans, Streptococcus bovis, S. aureus, enterococcus, nhóm HACEK);
Vi khuẩn thích hợp cho viêm nội tâm mạc phân lập được phân lập từ nuôi cấy máu dương tính liên tiếp: ít nhất 2 mẫu máu dương tính từ các mẫu máu được lấy cách nhau 12 giờ hoặc cả 3 lần Nuôi cấy máu đều dương tính hoặc hơn 4 lần, đại đa số đều dương tính với điều kiện các mẫu máu đầu tiên và cuối cùng được lấy cách nhau ít nhất 1 giờ.
Bằng chứng về tổn thương nội tâm mạc:
Siêu âm tim cho thấy các tổn thương viêm nội tâm mạc nhiễm trùng như mụn cóc, áp-xe và hở một phần van nhân tạo mới nổi;
Mở van mới.
1.2 Tiêu chí phụ
Có bệnh tim thường gặp trong viêm nội tâm mạc, có tiêm chích ma túy;
Sốt cao hơn 38 độ;
Dấu hiệu mạch máu: tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm khuẩn, phình động mạch nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc…;
Các dấu hiệu miễn dịch như: viêm cầu thận, nốt sần Osler, đốm Roth, yếu tố thấp khớp;
Bằng chứng nhiễm trùng: nuôi cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng các tiêu chí chính hoặc bằng chứng huyết thanh học về nhiễm trùng đang hoạt động phù hợp với tác nhân gây bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Chẩn đoán xác định bao gồm hai tiêu chí chính hoặc một tiêu chí chính kết hợp với ba tiêu chí phụ hoặc năm tiêu chí phụ. Chẩn đoán nghi ngờ viêm nội tâm mạc (có dấu hiệu viêm nội tâm mạc nhưng không đủ để chẩn đoán xác định) nhưng không thể loại trừ bao gồm 1 điểm cuối chính và 1 điểm cuối phụ hoặc 3 điểm cuối phụ.
Chẩn đoán để loại trừ viêm nội tâm mạc bao gồm xác nhận chẩn đoán khác hoặc cải thiện 4 ngày điều trị kháng sinh, không có bằng chứng bệnh khi sinh thiết hoặc khám nghiệm tử thi, hoặc không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán trên.
2.Chẩn đoán nguyên nhân gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Viêm nội tâm mạc nuôi cấy máu dương tính: gây ra bởi streptococci và enterococci, staphylococci;
Nuôi cấy máu viêm nội tâm mạc âm tính: do sử dụng kháng sinh trước đó, viêm họng liên cầu khuẩn;
Viêm nội tâm mạc luôn có nuôi cấy máu âm tính thực sự do vi khuẩn nội bào, huyết học, nuôi cấy tế bào hoặc khuếch đại gen;
Viêm nội tâm mạc liên quan đến nuôi cấy máu âm tính mặc dù đã sử dụng các chất chống dinh dưỡng do vi khuẩn khó nuôi cấy như các biến thể dinh dưỡng, HACEK, Brucella và vi khuẩn gram âm nấm.
3. Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
3.1 Điều trị y tế
Điều trị không có kết quả nuôi cấy máu:
Điều trị kháng sinh sớm (ngay sau 3 lần nuôi cấy máu) với mục đích tiêu diệt vi khuẩn trong các tổn thương mụn cóc. Sử dụng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, liều cao, kết hợp hai loại kháng sinh.
Đường tiêm tĩnh mạch nên được sử dụng.
Thời lượng 4 – 6 tuần.
Lựa chọn kháng sinh tốt nhất nên dựa trên kết quả nuôi cấy máu và kháng sinh đồ.
Điều trị trong khi chờ kết quả nuôi cấy máu:
Viêm nội tâm mạc truyền nhiễm với van tự phát: một trong ba lựa chọn:
Ampicillin-sulbactam: 12g/24h, chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch x 4-6 tuần và gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia làm 3 lần IV/TB x 5-14 ngày.
Vancomycin 30mg/kg/24h chia làm 2 lần với 200ml NaCl 0,9% hoặc 5% glucose tiêm tĩnh mạch trong ít nhất 60 phút x 4-6 tuần và gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia thành 3 liều tiêm tĩnh mạch/lao x 5-14 ngày và ciprofloxacin 1000 mg/24 giờ uống x 4-6 tuần hoặc 800 mg/24 h chia thành 2 lần truyền tĩnh mạch x 4-6 tuần.
Chú ý:
+ Vancomycin dùng cho bệnh nhân dị ứng penicillin.
+ Trẻ em không được vượt quá liều lượng của thuốc cho một người lớn bình thường.
Ampicillin-sulbactam 300mg/kg/24h chia làm 4-6 mũi tiêm tĩnh mạch và gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia làm 3 lần tiêm tĩnh mạch/TB x 5-14 ngày. Và vancomycin 40mg/kg/24h chia làm 2-3 lần truyền tĩnh mạch như trên. Và ciprofloxacin 20-30mg/24h chia làm 2 lần tiêm tĩnh mạch hoặc uống.
Viêm nội tâm mạc giả nhiễm trùng xảy ra < 1 năm sau phẫu thuật thay van:
– Người lớn: Kết hợp 4 loại kháng sinh sau:
+ Vancomycin 30mg/kg/24h chia làm 2 lần truyền tĩnh mạch như trên x 6 tuần.
+ Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia làm 3 lần tiêm tĩnh mạch/TB x 2 tuần.
+ Cefepim 6g/24h chia làm 3 mũi tiêm tĩnh mạch chậm x 6 tuần.
+ Rifampin 900mg/24h chia làm 3 lần đường uống hoặc pha với 5% Glucose IV truyền x 6 tuần.
– Trẻ em: Kết hợp 4 loại kháng sinh sau:
+ Cefepime 150mg/kg/24h chia làm 3 liều bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm (TE> 2 tháng).
+ Rifampin 20mg/kg/24h chia làm 3 liều uống hoặc tiêm tĩnh mạch (pha với dung dịch Glucose 5%).
+ Vancomycin liều lượng và đường dùng như trên.
+ Liều lượng và đường dùng Gentamicin như trên.
Viêm nội tâm mạc giả nhiễm trùng xảy ra > 1 năm sau phẫu thuật thay van: Điều trị viêm nội tâm mạc van tự phát, kéo dài 6 tuần.
Điều trị khi có kết quả nuôi cấy máu: kết hợp các kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ, thời gian điều trị là 4 – 6 tuần, đặc biệt là với aminoside, thời gian điều trị nên càng ngắn càng tốt (5-14 ngày). không quá 14 ngày.
3.2. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định điều trị phẫu thuật tuyệt đối cho các trường hợp sau:
Suy tim trung bình đến nặng do rối loạn chức năng van tim (hở van cấp tính do thủng hoặc rách, tắc van hai lá do mụn cóc lớn).
Van tim nhân tạo không ổn định.
Nhiễm trùng không được kiểm soát bằng kháng sinh.
Tái phát viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo sau khi điều trị kháng sinh tối ưu
Trong các trường hợp sau đây, điều trị phẫu thuật được chỉ định tương đối:
Nhiễm trùng màng ngoài tim xâm lấn.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tái phát sau khi điều trị kháng sinh tối ưu (trên van tự nhiên).
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng với nuôi cấy máu (-) và sốt dai dẳng.
U nang lớn > 10mm
Thời gian phẫu thuật lý tưởng là trong vòng 10 ngày kể từ ngày điều trị kháng sinh, không nên trì hoãn điều trị phẫu thuật để tránh bệnh nặng, thuốc kháng sinh nên được đưa ra hiệu quả tối ưu 24-72 giờ trước khi phẫu thuật. .
Tham khảo thêm tại https://nhathuocaz.com.vn hoặc https://nhathuochapu.vn
